メールアカウント（アドレス）　　　　　　　：（半角英数字記号）

あなたは男性ですか、女性ですか？　　　　　 　　 　　　男性　　女性

年齢は？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　10代　　20代　　　30代　　40代　　５０代

今までやったことがあるダイエットの方法は？　 　 　　　運動で　　　絶食で　　　エステなど　　健康食品　　やったことがない

目標はどのくらいですか？　　　　　　　　　　　 　 　 　　　５ｋｇ以下　　５ｋｇ以上　　１０ｋｇ以上　　２０ｋｇ以上　　その他

特に自分の身体で気になる部分はありますか？　　　　お腹　　　お尻　　腕とか足　　特にない

ところで、どのくらい真剣なんですか？　　　　　 　　 　　とても真剣　　　真剣　　　どちらでもよい程度　　　興味があるだけ

何か質問がありましたら、お気軽にお問い合わせください　　

こちらから、もう少し詳しい内容のメ−ルを送っても
宜しいですか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい　　　　いいえ　　　　どちらでもよい

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ご協力ありがとうございました。